Distúrbio do déficit de atenção sem hiperatividade

                                 Distúrbio do déficit de atenção sem hiperatividade

Viviane Alves Vieira  e Claudinéa Mendes da Silva

RESUMO:

A intenção deste artigo é discutir os distúrbios causados pelo transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDAH). Defini-se uma patologia caracterizada por desatenção, fraca supervisão interna, pequeno âmbito de atenção, desorganização, hiperatividade (apesar de que só metade das pessoas com DDA sejam hiperativas), problemas de controle de impulso, dificuldade de aprender com erros passados, falta de previsão e adiamento. Sabemos como os estabelecimentos de ensino lidam com os portadores dos distúrbios de aprendizagem. Espero que este artigo venha contribuir com os profissionais da área de educação, uma vez que há falta de informação, pesquisas e estudos referentes ao déficit de atenção.

Palavras - chave: Déficit de atenção, distúrbio, aprendizagem, professor.

INTRODUÇÃO

De acordo com a APA ( Associação Psiquiátrica Americana),o TDAH é um transtorno psiquiátrico que tem como características básicas a desatenção, a agitação (hiperatividade) e a impulsividade, podendo levar a dificuldades emocionais, de relacionamento, bem como a baixo desempenho escolar e outros problemas de saúde mental. Embora a criança hiperativa tenha muitas vezes uma inteligência normal ou acima da média, o estado é caracterizado por problemas de aprendizado e comportamento. Os professores e pais da criança hiperativa devem saber lidar com a falta de atenção, impulsividade, instabilidade emocional e hiperativa incontrolável da criança.
A criança com Déficit de Atenção muitas vezes se sente isolada e segregada dos colegas, mas não entende por que é tão diferente. Fica perturbada com suas próprias incapacidades. Sem conseguir criança hiperativa pode sofrer de estresse, tristeza e baixa auto-estima.concluir as tarefas normais de uma criança na escola, no playground ou em casa, a

O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade é uma forma usada para relacionar um transtorno de desenvolvimento específico, que é observado tanto em crianças como em adultos, destacando uma inibição comportamental, atenção sustentada, resistência à distração e também a regulação do nível de atividade da pessoa.

A hiperatividade teve muitos nomes no decorrer dos anos, tais como: síndrome da criança hiperativa, reação hipercinética da infância, disfunção cerebral mínima e transtorno de déficit de atenção (com ou sem hiperatividade). Após grupos de psiquiatras realizarem pesquisas, chegou-se à conclusão de que o TDAH é um transtorno da inibição da auto regulação.

Em 1980, a associação Americana de Psiquiatria adotou oficialmente o termo Transtorno do Déficit de Atenção e no ano de 1994 foi atualizado para Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TODA/H), onde o acréscimo da barra inclinada significa que o problema pode ocorrer com ou sem o componente de hiperatividade, inicialmente considerado o sintoma mais importante e definidor do quadro.

Principais sintomas:

Falta de atenção:
Desvia facilmente a atenção do que está fazendo e comete erros por prestar pouca atenção a detalhes. Muitas vezes distrai-se com seus próprios devaneios ou então um simples estímulo externo o tira do que está fazendo. Dificuldade de concentração em palestras, aulas, leitura de livros.
Imperativo e/ ou Impulsividade:
Inquietação – mexe as mãos e/ou os pés quando sentado, musculatura tensa, com dificuldade em ficar parado num lugar por muito tempo. Costuma ser o "dono" do controle remoto. Faz várias coisas ao mesmo tempo, está sempre a mil por hora, em busca de novidades e de estímulos fortes. Detesta o tédio. Consegue ler, assistir televisão e ouvir música ao mesmo tempo. Muitas vezes é visto como imaturo insaciável. Pode falar comer, comprar... Compulsivamente e/ou sobrecarregar-se no trabalho. Muitos acabam estressados, ansiosos e impacientes. Baixo nível de tolerância, não sabe lidar com frustrações, com erros (nem os seus, nem dos outros). Muitas vezes sente raiva e se recolhe.
Impaciência, não suporta esperar ou aguardar por algo: filas, telefonemas, atendimento em lojas, restaurantes, quer tudo para "ontem".

Como diagnosticar:
A grande maioria dos autores coincide em afirmar que o diagnóstico do TDA/H é clínico, dependendo de uma criteriosa entrevista com a pessoa avaliada, além da entrevista de pessoas próximas (pais, irmãos, cônjuges, etc.). A necessidade de envolver uma terceira pessoa na avaliação diagnóstica e no tratamento encontra justificativa no fato de com alguma freqüência o adulto com TDA/H não fazer uma crítica adequada de suas características.
Questionários e escalas de avaliação podem ser úteis para estruturar melhor a investigação. Um meio prático é a utilização dos critérios diagnósticos do DSM-IV e do CID-10.
Testes neuropsicológicos podem dar resultados falso-negativos e falso-positivos, portanto não se prestam como elementos diagnósticos precisos. São úteis para avaliar transtornos de aprendizado comórbidos, ou como reforçadores do diagnóstico clínico.
A avaliação é feita desde a infância uma vez que o transtorno é crônico e a pessoa já nasce com ele..
Crianças ou adolescentes devem ser encaminhados pelos pais e/ou professores quando há fatores decorrentes do TDAH (DDA) tais como:
 Dificuldade no aprendizado. Há 2 tipos:
Hiperativos/impulsivos: conversam, não param quietos em sua cadeira, derrubam material , saem da classe, atrapalham o professor e seus colegas na sala de aula. Em casa não conseguem sentar e fazer as tarefas até o final. Não conseguem se concentrar no que fazem.
Desatentos: são calmos, aparentemente prestam muita atenção ao professor mas seus pensamentos estão longe,”viajando”. O mesmo acontece quando estão fazendo suas tarefas em casa. Esse grupo é mais difícil de ser diagnosticado na infância.
Tratamento

O tratamento do TDAH envolve uma abordagem múltipla, englobando intervenções psicossociais e psicofarmacológicas.¹⁵

No âmbito das intervenções psicossociais, o primeiro passo deve ser educacional, através de informações claras e precisas à família a respeito do transtorno. Muitas vezes, é necessário um programa de treinamento para os pais, a fim de que aprendam a manejar os sintomas dos filhos. É importante que eles conheçam as melhores estratégias para o auxílio de seus filhos na organização e no planejamento das atividades. Por exemplo, essas crianças precisam de um ambiente silencioso, consistente e sem maiores estímulos visuais para estudarem.¹⁶

Intervenções no âmbito escolar também são importantes. As intervenções escolares devem ter como foco o desempenho escolar. Nesse sentido, idealmente, as professoras deveriam ser orientadas para a necessidade de uma sala de aula bem estruturada, com poucos alunos. Rotinas diárias consistentes e ambiente escolar previsível ajudam essas crianças a manterem o controle emocional. Estratégias de ensino ativo que incorporem a atividade física com o processo de aprendizagem são fundamentais. As tarefas propostas não devem ser demasiadamente longas e necessitam ser explicadas passo a passo. É importante que o aluno com TDAH receba o máximo possível de atendimento individualizado. Ele deve ser colocado na primeira fila da sala de aula, próximo à professora e longe da janela, ou seja, em local onde ele tenha menor probabilidade de distrair-se. Muitas vezes, as crianças com TDAH precisam de reforço de conteúdo em determinadas disciplinas. Isso acontece porque elas já apresentam lacunas no aprendizado no momento do diagnóstico, em função do TDAH. Outras vezes, é necessário um acompanhamento psicopedagógico centrado na forma do aprendizado, como, por exemplo, nos aspectos ligados à organização e ao planejamento do tempo e de atividades. O tratamento reeducativo psicomotor pode estar indicado para melhorar o controle do movimento.¹⁶

Em relação às intervenções psicossociais centradas na criança ou no adolescente, a psicoterapia individual de apoio ou de orientação analítica pode estar indicada para: a) abordagem das comorbidades (principalmente transtornos depressivos e de ansiedade); e b) a abordagem de sintomas que comumente acompanham o TDAH (baixa auto-estima, dificuldade de controle de impulsos e capacidades sociais pobres). A modalidade psicoterápica mais estudada e com maior evidência científica de eficácia para os sintomas centrais do transtorno (desatenção, hiperatividade, impulsividade), bem como para o manejo de sintomas comportamentais comumente associados (oposição, desafio, teimosia), é a cognitivo-comportamental, especialmente os tratamentos comportamentais.⁶ Entretanto, os resultados recentes do MTA (ensaio clínico multicêntrico, elegantemente desenhado, que acompanhou 579 crianças com TDAH por 14 meses divididas em quatro grupos: tratamento apenas medicamentoso, apenas psicoterápico comportamental com os crianças e orientação para os pais e professores, abordagem combinada e tratamento comunitário) demonstram claramente uma eficácia superior da medicação nos sintomas centrais do transtorno quando comparada à abordagem psicoterápica e ao tratamento comunitário. Entretanto, a abordagem combinada (medicação + abordagem psicoterápica comportamental com os crianças e orientação para os pais e professores) não resultou em eficácia maior nos sintomas centrais do transtorno quando comparada a abordagem apenas medicamentosa.¹⁷ A interpretação mais cautelosa dos dados sugere que o tratamento medicamentoso adequado é fundamental no manejo do transtorno.

Em relação às intervenções psicofarmacológicas, serão discutidos apenas os aspectos mais recentes ou controversos. Para uma revisão mais aprofundada do tema, sugere-se a revisão de Spencer et al. (1996).¹⁵ Na atualidade, a indicação de psicofármacos para o TDAH depende das comorbidades presentes.¹⁸ A literatura apresenta os estimulantes como as medicações de primeira escolha.¹⁹ Existem mais de 150 estudos controlados, bem conduzidos metodologicamente, demonstrando a eficácia destes fármacos.¹⁵ É importante frisar que a maioria desses estudos restringe-se a meninos em idade escolar, embora Smith et al. (1998)²⁰ demonstrem efetividade semelhante para crianças e adolescentes. Sharp et al. (1999)²¹ encontraram resposta similar aos estimulantes em meninas com diagnóstico de TDAH. No Brasil, o único estimulante encontrado no mercado é o metilfenidato. A dose terapêutica normalmente se situa entre 20 mg/dia e 60 mg/dia (0,3 mg/kg/dia a 1 mg/kg/dia). Como a meia-vida do metilfenidato é curta, geralmente utiliza-se o esquema de duas doses por dia, uma de manhã e outra ao meio dia. Cerca de 70% dos pacientes respondem adequadamente aos estimulantes e os toleram bem.¹⁵ Essas medicações parecem ser a primeira escolha nos casos de TDAH sem comorbidades e nos casos com comorbidade com transtornos disruptivos, depressivos, de ansiedade, da aprendizagem e retardo mental leve.^18,22,23 O Texas Children's Medication Algorithm Project²³ desenvolveu um consenso de experts para uso de medicação em crianças com transtorno depressivo e TDAH. A primeira indicação é de uso de estimulante e , se necessário, indica-se agregar um inibidor seletivo da recaptação de serotonina, como a fluoxetina. Este posicionamento é justificado pela falta de eficácia dos antidepressivos tricíclicos nas depressões de crianças. São aspectos controversos em relação ao uso de metilfenidato: a) interferência no crescimento. Estudos recentes têm demonstrado que o uso não altera significativamente o crescimento. Adolescentes tratados e não tratados com metilfenidato chegam ao final da adolescência com alturas similares;²⁴ b) potencial de abuso. Estudo recente demonstra claramente uma prevalência significativamente maior de uso abusivo/dependência a drogas em adolescentes com TDAH que não foram tratados com estimulantes quando comparados com jovens com o transtorno tratados com estimulantes;²⁵ e c) tempo de manutenção do tratamento. Embora inexistam estudos sobre a questão, clinicamente as indicações para os chamados "feriados terapêuticos" (fins de semana sem a medicação), ou para a suspensão da medicação durante as férias escolares são controversas. A pausa no uso de metilfenidato nos fins de semana talvez possa ter indicação naquelas crianças em que os sintomas causam prejuízos mais intensos apenas na escola, ou naqueles adolescentes em que o controle do uso de álcool ou de outras drogas ilícitas é difícil nos fins de semana. A indicação para a suspensão parece ocorrer quando o paciente apresenta um período de cerca de um ano assintomático, ou quando há melhora importante da sintomatologia. Suspende-se a medicação para a avaliação da necessidade de continuidade de uso.

Mais de 25 estudos apontam a eficácia dos antidepressivos tricíclicos (ADT) no TDAH. Novamente, a maioria dos estudos restringe-se a crianças em idade escolar.¹⁵ Clinicamente, os ADT são indicados nos casos em que não há resposta aos estimulantes e na presença de comorbidade com transtornos de tique ou enurese.¹⁸ Em relação ao uso de ADT, merecem destaque os seguintes aspectos: a) dosagem. A dosagem adequada de imipramina situa-se na faixa entre 2 mg/kg/dia a 5 mg/kg/dia. É prática comum no nosso meio a utilização de subdosagem de ADT para o tratamento de crianças; e b) efeitos cardiotóxicos. Existem, na literatura mundial, alguns relatos de morte súbita em crianças em uso de desipramina. Muito provavelmente, essas mortes não se relacionem diretamente ao uso da medicação. Entretanto, por cautela, deve-se sempre monitorizar, através de eletrocardiograma, qualquer criança recebendo ADT, antes e durante o tratamento.²⁶

Alguns estudos também demonstram a eficácia de outros antidepressivos no TDAH, principalmente a bupropiona. A dosagem de bupropiona utilizada é de 1,5 mg/kg/dia a 6 mg/kg/dia, divididos em 2 a 3 tomadas; doses acima de 450 mg/dia aumentam muito o risco de convulsões, que é a principal limitação para sua utilização. Seus principais efeitos colaterais são agitação, boca seca, insônia, cefaléia, náuseas, vômitos, constipação e tremores.²⁷

Recentemente, um estudo de metanálise sobre uso da clonidina no TDAH encontrou um efeito positivo nos sintomas; sua efetividade pode ser comparada à dos antidepressivos tricíclicos.²⁸ Seu uso é indicado quando houver presença de comorbidades que contra-indiquem o uso dos estimulantes ou quando estes não forem tolerados. As doses utilizadas situam-se entre 0,03 mg/kg/dia e 0,05 mg/kg/dia e a principal contra-indicação é a preexistência de distúrbios da condução cardíaca, devido aos seus efeitos colaterais relacionados com alterações cardiovasculares.²⁹ Entretanto, clinicamente, ela tem sido associada aos estimulantes, principalmente nos casos em que o uso isolado dos últimos produz alterações do sono ou rebote sintomatológico no final do dia.

 

Conclusão

O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é uma síndrome psiquiátrica de alta prevalência em crianças e adolescentes, apresentando critérios clínicos operacionais bem estabelecidos para o seu diagnóstico. Modernamente, a síndrome é subdividida em três tipos principais e apresenta uma alta taxa de comorbidades, em especial com outros transtornos disruptivos do comportamento. O processo de avaliação diagnóstica é abrangente, envolvendo necessariamente a coleta de dados com os pais, com a criança e com a escola. O tratamento do TDAH envolve uma abordagem múltipla, englobando intervenções psicossociais e psicofarmacológicas, sendo o metilfenidato a medicação com maior comprovação de eficácia neste transtorno.

 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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BARKLEY, MURPHY. Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. Porto Alegre: Artmed, 2009.

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BELLINI, EDYLEINE, O transtorno de Déficit de Atenção e as suas implicações educacionais.

DIRECIONAL EDUCADOR.Cidade: São Paulo, editora Grupo Direcional, Outubro, 2011, 7ª edição.

BENCZIK, Edyleine Bellini Peroni. Transtorno de Deficit de Atenção/Hiperatividade: Atualização diagnóstica e terapêutica. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2002